התאריך יירשם אוטומטית בעת השליחה. שדות עם * הם חובה.
שם פרטי של המטופל
שם משפחה
מספר הזהות של המטופל, כולל ספרת ביקורת
תאריך הלידה של המטופל
גיל
—
מחושב אוטומטית מתאריך הלידה
טלפון של איש הקשר
המסגרת החינוכית והתוכנית, אם יש. לא חובה.
אפשר להשאיר ריק. המשרד ישלים את הפרטים.
בחירה בלבד. פרטי כרטיס אשראי אינם נאספים בטופס זה.
בשקלים
עד 5 תשלומים
העברה בנקאית — פרטי חשבון העמותה
חתימת ההורים *
חתימה של הורה או ממלא הטופס.
